Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Einstufung inklusive des Kriteriums „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“

Ab 1. Januar 2016 muss die Prüfung, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz (EA, sog. Pflegestufe 0), vorliegt, auch bei Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen erfolgen. Dies wurde in § 18 Abs. 1 Satz 3 SGB XI festgelegt. Diese Einbeziehung ist wichtig, da die EA Auswirkungen darauf hat, in welchen Pflegegrad überführt wird.

Aussetzung von Wiederholungsbegutachtungen
ab 1. Juli 2016

Vom 1. Juli 2016 bis zum 31. Dezember 2016 werden keine Wiederholungsbegutachtungen mehr durchgeführt. Dies gilt auch dann, wenn die Wiederholungsbegutachtung bereits vorher vom MDK oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. Diese Regelung in § 18 Abs. 2a SGB XI ist bis zum 31. Dezember 2016 befristet.

Ab dem 1. Januar 2017 gilt dann die inhaltsgleiche Übergangsregelung in § 142 SGB XI, die eine Wiederholungsbegutachtung bei „übergeleiteten“ Versicherten – also Pflegebedürftige, die bis zum 31. Dezember 2016 schon eingestuft waren – bis zum 1. Januar 2019 grundsätzlich erst einmal ausschließt.

Abweichend von diesen Fristen können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs (z. B. Verbesserung des Gesundheitszustandes durch Operation oder Reha-Maßnahme) zu erwarten ist.

Aussetzung der Fristen zur Begutachtung
ab 1. November 2016

Grundsätzlich gilt für den Bescheid über den Antrag eine 25-Arbeitstage-Frist zur Erteilung. Diese Frist gilt ab 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nicht mehr, wenn kein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, § 18 Abs. 3 SGB XI.

Sind Leistungsentscheidungen kurzfristig erforderlich, um die Weiterversorgung zu organisieren oder ergänzende Ansprüche realisieren zu können oder liegt ein sonstiger dringlicher Entscheidungsbedarf vor, gelten nach wie vor die in § 18 Abs. 3 SGB XI festgelegten Fristen.

Ab 1. Januar 2017 wird diese Übergangsregel weitergeführt (§ 142 SGB XI, neu ab 1.1.2017):

  • Die Fristen in § 18 Abs. 3 Satz 2 werden vom 1. Januar 2017 bis zum 31. Dezember 2017 für grundsätzlich unbeachtlich erklärt.
  • Nur dann, wenn ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, greift die 25-Arbeitstage-Frist zur Leistungsentscheidung (§ 142 Abs. 2 SGB XI).
  • Erfolgt innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung in dringenden Fällen keine Begutachtung müssen dem Antragsteller – wie bisher regelhaft nach § 18 Abs. 3a Satz 1 Nr. 2 SGB XI – mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl benannt werden. Liegt kein dringlicher Entscheidungsbedarf vor, ist diese Frist unbeachtlich.

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen entwickelt bundesweit einheitliche Kriterien für das Vorliegen, die Gewichtung und die Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs. Fristen sind im Gesetz nicht genannt. Logischerweise müssen diese Kriterien aber vor dem 1. November 2016 vorliegen.