Zur Pflegesatzverhandlung wurden mit dem PSG II zwei Möglichkeiten geschaffen:
- die Verhandlungslösung (§ 92c SGB XI)
- die Auffanglösung (§ 92d SGB XI)
Verhandlungslösung
§ 92c schafft den Rahmen, dass die Verhandlungen über die Personalausstattung und die Pflegevergütung im Laufe des Jahres 2016 geführt und abgeschlossen werden können. Es gelten folgende Regeln:
- Die ab 1. Januar 2016 noch geltenden oder ab 1. Januar 2016 neu abgeschlossenen Pflegesatzvereinbarungen (auf Grundlage von § 84 Abs. 2 SGB XI) der zugelassenen Pflegeeinrichtungen gelten bis zum 31. Dezember 2016 weiter.
- Für den Übergang in die neuen Pflegegraden sind ab 1. Januar 2017 neue Pflegesätze für die fünf Pflegegrade zu vereinbaren.
- Für die Pflegegrade 2 bis 5 sind in vollstationären Einrichtungen einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln.
- Pflegesatzkommissionen oder entsprechende Landesgremien können ein vereinfachtes Verfahren unter Zugrundelegung der Überleitungsregelungen festlegen.
Kommt keine Einigung zustande, ist dies schiedsstellenfähig.
Bei unvorhersehbaren wesentlichen Änderungen z. B. in der Bewohnerstruktur, kann auf Verlangen einer Vertragspartei jederzeit neu verhandelt werden
Auffanglösung
Mit der Einführung von § 92d SGB XI wurde Vorsorge getroffen, falls die Verhandlungen nicht geführt oder nicht rechtzeitig abgeschlossen werden: Pflegesatzvereinbarungen der Einrichtungen, für die es keinen neuen Abschluss gibt, werden in diesem Fall am 1. Januar 2017 gesetzlich übergeleitet.
Es gilt dabei die Stichtagsregelung zum 30. September 2016. Liegt bis dahin keine angepasste Pflegesatzvereinbarung vor, erfolgt eine alternative Überleitung nach § 92d SGB XI.
Bislang ist eine Pflegesatzvereinbarung nach den Pflegestufen I bis III und Härtefälle untergliedert. Mit einem vorgegebenen Verfahren und einer Rechenformel, die im neuen § 92e SGB XI zur Verfügung steht, wird die Vereinbarung in die neuen Pflegegrade 2 bis 5 umgerechnet. Die mit der Formel ermittelten Pflegesätze ergeben dann zusammen den Gesamtbetrag für das Pflegeheim.
Der Gesamtbetrag (Pflegesatz), den das Heim erhält, errechnet sich dabei aus dem Leistungsbetrag des jeweiligen Pflegegrades und dem gleich hohen Eigenanteil in den Pflegegraden 2 bis 5.
Nach der Umrechnung hat die Einrichtung den gleichen Gesamtbetrag zur Verfügung wie vor der Umstellung .
Aber Achtung: Alle Heimbewohner des Hauses haben jedoch – wenn sie vorher in Pflegestufe II oder III waren – einen niedrigeren Eigenanteil zu zahlen als zuvor. Die Heimbewohner der bisherigen Pflegestufe I zahlen aufgrund der Bestandsschutzregelung nach der Überleitung denselben Betrag wie vorher auch, den Rest übernimmt die Pflegeversicherung. Zum neuen Eigenanteil siehe unten.
Es gilt dabei die Stichtagsregelung zum 30. September 2016. Liegt bis dahin keine angepasste Pflegesatzvereinbarung vor, erfolgt eine alternative Überleitung nach der Auffanglösung.
Kommen die Einrichtungen dieser Mitwirkungspflicht nicht nach, kann ein Schätzverfahren auf Grundlage vorangegangener Pflegesatzverfahren angewendet werden. Das Ergebnis der Schätzung ist schiedsstellenfähig.
Informationspflichten gegenüber den Bewohnern
Die Pflegeeinrichtung hat die Heimbewohner nach der Umstellung schriftlich zu informieren über
- die neuen Pflegesätze der Pflegegrade 1 bis 5 in der Einrichtung,
- die Höhe des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils (nur vollstationäre Einrichtungen),
- die Besitzstandsschutzregeln nach dem am 1. Januar 2017 in Kraft tretenden § 141 SGB XI.
Hierfür gilt als letztmöglicher Termin der 30. November 2016.