Information über Ansprüche, Pflegeberatung

Pflegekassen beraten künftig nicht mehr. Die Aufgaben Auskunft, Aufklärung und Beratung wurden mit Geltung ab 1. Januar 2016 inhaltlich und personell getrennt:

  • Auskunft und Aufklärung (§ 7 SGB XI) einerseits und
  • Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) andererseits

Aufklärung, Auskunft, § 7 SGB XI

Pflicht der Pflegekassen ist „nur“ noch, im Rahmen der im Sozialgesetzbuch üblichen Pflicht Versicherte bzw. ihre Angehörigen bezüglich den mit Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen in verständlicher Weise zu informieren und aufzuklären. Gemeint sind hier insbesondere Fragestellungen zu

  • Leistungen der Pflegekassen und bestehenden Ansprüchen,
  • Leistungen und Hilfen anderer Träger,
  • Übermittlung von Gutachten und Rehabilitationsempfehlungen,
  • Informationen zu einer der Pflegebedürftigkeit vorbeugenden Lebensführung.

Diese allgemeinen Aufklärungs- und Auskunftsleistungen kann durch Mitarbeiter der Pflegekassen ohne Qualifikation als Pflegeberater geleistet werden. Unmittelbar nach Eingang seines Antrags auf Leistungen ist der Versicherte über seine konkreten Ansprüche zu informieren, insbesondere:

  • Anspruch auf unentgeltliche Pflegeberatung,
  • Informationen zum nächstgelegenen Pflegestützpunkt, um die eigentliche Beratung wahrzunehmen,
  • Auskunft über die in den Verträgen der Kasse getroffenen Festlegungen zur integrierten Versorgung,
  • Übermittlung einer Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen und zu Anbietern von Betreuungs- und Entlastungsleistungen; diese Leistung erfolgt nur auf Anforderung des Versicherten.

Wichtig: Diese regionale Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütung der zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie der Angebote für niedrigschwellige Betreuung und Entlastung nach soll nur auf Anforderung übermittelt werden und nicht mehr unverzüglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen zugestellt werden.
Als weiterer Informationsweg müssen diese Listen und Angebote über Internetpräsenzen der Landesverbände der Pflegekassen veröffentlicht und regelmäßig aktualisiert werden. Die Internetpräsenz der jeweiligen Pflegekasse berücksichtigt bei diesen Listen auch Qualitätsprüfungsergebnisse (Pflegenoten).

Pflegeberatung, Beratungsgutscheine, § 7a, § 7b SGB XI

Die Beratung Pflegebedürftiger hat nun über eine verbindlich und nach fachlich fundierten Vorgaben und Richtlinien geregelte Pflegeberatung zu erfolgen:

  • Anspruchsberechtigten soll durch die Pflegekasse unverzüglich vor der ersten Beratung ein zuständiger Pflegeberater oder eine sonstige Beratungsstelle benannt werden, die Hilfe und Unterstützung bei Auswahl und Inanspruchnahme von Unterstützungsangeboten im Sinne des Fallmanagements leisten. Dabei soll ein fester Ansprechpartner etabliert werden, um bei der Beratung personelle Kontinuität zu erreichen.
  • Auf Wunsch der anspruchsberechtigten Person soll die Pflegeberatung auch gegenüber oder zusammen mit den Angehörigen oder weiteren Personen erfolgen. Auf Wunsch muss die Betreuung in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der die anspruchsberechtigte Person lebt, stattfinden.
  • Unmittelbar nach Antragstellung soll ein konkreter Beratungstermin unter Angabe einer für den Versicherten zuständigen Kontaktperson benannt und innerhalb von 14 Tagen nach Antragseingang durchgeführt oder ein Beratungsgutschein ausgestellt werden (§ 7b SGB XI). Dies gilt sowohl für die Erstantragstellung wie auch für spätere Anträge, insbesondere–  bei Höherstufungen inklusive aller Umstellungsanträge auf ambulante und stationäre Pflege–  bei Anträgen auf Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflege, Wohngruppenzuschlag und Pflegezeit–  bei der Inanspruchnahme von Pflegekursen und individuellen häuslichen Schulungen–  bei der Feststellung schwerwiegender, kurzfristig nicht behebbarer Mängel in der stationären Versorgung, um eine andere geeignete Pflegeeinrichtung zu vermitteln
  • Bei Abwesenheit des Pflegeberaters ist durch die Pflegekasse eine Vertretung zu gewährleisten, damit die 14-Tage-Frist für die Einrüumung eines Beratungstermins nach Antragstellung auf Leistungen eingehalten wird. Ist dies nicht möglich, ist eine sonstige Beratungsstelle zu benennen.
  • Neu eingefügt wurde auch die Verpflichtung der Pflegeberater, Ergebnisse aus den Beratungspflichtbesuchen nach § 37 Abs. 3 SGB XI mit einzubeziehen, um gegebenenfalls weiteren Hilfe- und Unterstützungsbedarf zu identifizieren; dies darf allerdings nur geschehen, wenn der Pflegebedürftige der Verwendung zustimmt.
  • Explizit im Gesetz genannt ist nun auch die Beratungspflicht über Entlastungsmöglichkeiten der Pflegepersonen.

Zur Durchführung der Pflegeberatung werden einheitliche, fachlich fundierte Vorgaben eingeführt, die für alle Pflegeberater und sonstigen Beratungsstellen, die Pflegeberatungen im Sinne des § 7a SGB XI durchführen, unmittelbar verbindlich sind.

Bis zum 31. Juli 2018 sollen dazu Empfehlungen zur erforderlichen Anzahl, Qualifikation und Fortbildung von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern veröffentlicht werden. Für die einheitliche Durchführung der Pflegeberatung erhält der GKV-Spitzenverband die Richtlinienkompetenz. Durch Rahmenvereinbarung auf Landesebene soll künftig auch eine strukturierte Zusammenarbeit mit der Kommune bei der Pflegeberatung sichergestellt werden.