Falsche Bescheide: Barmer GEK übernimmt Deckungslücke bei betroffenen Pflegeeinrichtungen

Allgemein

Bei der Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und die damit einhergehende Umstellung der Vergütungsstrukturen im vollstationären Bereich ist bei der Barmer-GEK-Pflegekasse nicht alles rund gelaufen.

Konkret lag folgender Sachverhalt zugrunde: Ende Mai 2016 hatten die stationären Pflegeeinrichtungen von der BARMER Informationen über die Pflegestufe und die eingeschränkte Alltagskompetenz zu ihren Bewohnern erhalten, die leider nicht vollständig korrekt waren. Bewohner wurden teilweise fälschlicherweise mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf ausgewiesen. Das hat dazu geführt, dass es in den Fällen, in denen die Informationen im Vergleich zum späteren Überleitungsbescheid einen zu niedrigeren Pflegegrad aufwies, zu einer finanziellen „Deckungslücke“ im Bereich der Leistungsbeträge der Pflegekasse gekommen ist bzw. die Pflegesätze bei betroffenen Einrichtungsträgern falsch berechnet wurden.

Zum Ausgleich dieser „Deckungslücke“ wurde ein pauschales Ausgleichsverfahren auf Bundesebene zwischen der BARMER, dem Bundesministerium für Gesundheit, den Bundesverbänden der Leistungserbringer, den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene und dem GKV-Spitzenverband abgestimmt:

  • Berücksichtigung aller bei der BARMER versicherten Bewohner, die sowohl im Mai 2016 als auch am 01.01.2017 in der jeweiligen Einrichtung lebten.
  • Gegenüberstellung der Informationen vom Mai 2016 und den tatsächlichen Einstufungen der betroffenen Bewohner gemäß des Überleitungsbescheides für den neuen Pflegegrad ab 01.01.2017 der BARMER
  • Errechnung der Deckungslücke-Differenz zwischen dem nach der BARMER-Information erwarteten und folglich in der Überleitung angenommenen Leistungsbetrag nach § 43 Abs. 2 SGB XI entsprechend dem Pflegegrad und dem tatsächlichen laut Überleitungsbescheid gezahlten Leistungsbetrag nach § 43 Abs. 2 SGB XI
  • 75 % der errechneten Deckungslücke werden – rückwirkend ab 01.01.2017 – bis zur Festlegung neuer Pflegesätze im Rahmen regulärer Pflegesatzverhandlungen gezahlt, maximal jedoch für 12 Monate

  • Die stationäre Pflegeeinrichtung hat einen Ausschluss der Anwendung der Regelung nach § 85 Abs. 7 SGB XI bis zum Ende der Laufzeit der Vergütungsvereinbarung in Bezug auf das beschriebene Ausgleichsverfahren rechtsverbindlich zu erklären.