Die 25-Arbeitstage-Frist (früher: 5 Wochen) zur Bescheidung von Pflegeanträgen wird vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2017 ausgesetzt. Um die Umstellung und ein in 2016/2017 zu erwartendes erhöhtes Begutachtungsaufkommen zu bewerkstelligen, wurden mit dem PSG II entsprechende Übergangsregelungen in das SGB XI eingefügt (§ 18 Abs. 2b bis 31.12.2016, § 142 Abs. 2 ab 1.1.2017).
Dieser Grundsatz wird nur durchbrochen, wenn „ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf“ vorliegt, dann gilt weiterhin die 25-Tage-Arbeitsfrist. Wann ein solcher Entscheidungsbedarf vorliegt – darüber schweigt sich das Gesetz aus. Vielmehr wurde der GVK-Spitzenverband beauftragt, dies bundeseinheitlich festzulegen. Eine entsprechende Bekanntmachung des Spitzenverbandes vom 6.9.2016, der bundeseinheitlich gilt, liegt nun vor.
Kriterien für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs
Nach Ziffer 4 der Richtlinie „liegt ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf i. S. d. § 18 Abs. 2b SGB XI und § 142 Abs. 2 SGB XI vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei Vorliegen eines Erstantrages
- auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI
(hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung) - auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.
Wichtig: Diese Regelung gilt nicht für Höherstufungsanträge, Wiederholungs- oder Widerspruchsgutachten und befristete Leistungsbewilligungen.
Verkürzte Begutachtungsfristen unverändert
Nicht betroffen von der Aussetzung der 25-Tage-Arbeitsfrist sind die ohnehin schon verkürzten Begutachtungsfristen in Eilfällen (§ 18 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB XI), also:
1 Woche
Der Antragsteller ist im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitationseinrichtung und es gibt Hinweise,
- dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung die Begutachtung dort erforderlich ist, oder
- die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder
- die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart
1 Woche
auch, wenn
- der Antragsteller im Hospiz ist, oder
- er ambulant palliativ versorgt wird
2 Wochen
Antragsteller wird zu Hause versorgt (nicht palliativ) und
- die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder
- Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart