Ausnahmen zur Aussetzung der 25-Tage-Arbeitsfrist

Arbeitsabläufe, Gesetzgebung

Die 25-Arbeitstage-Frist (früher: 5 Wochen) zur Bescheidung von Pflegeanträgen wird vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2017 ausgesetzt. Um die Umstellung und ein in 2016/2017 zu erwartendes erhöhtes Begutachtungsaufkommen zu bewerkstelligen, wurden mit dem PSG II entsprechende Übergangsregelungen in das SGB XI eingefügt (§ 18 Abs. 2b bis 31.12.2016, § 142 Abs. 2 ab 1.1.2017).

Dieser Grundsatz wird nur durchbrochen, wenn „ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf“ vorliegt, dann gilt weiterhin die 25-Tage-Arbeitsfrist. Wann ein solcher Entscheidungsbedarf vorliegt – darüber schweigt sich das Gesetz aus. Vielmehr wurde der GVK-Spitzenverband beauftragt, dies bundeseinheitlich festzulegen. Eine entsprechende Bekanntmachung des Spitzenverbandes vom 6.9.2016, der bundeseinheitlich gilt, liegt nun vor.

Kriterien für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs

Nach Ziffer 4 der Richtlinie „liegt ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf i. S. d. § 18 Abs. 2b SGB XI und § 142 Abs. 2 SGB XI vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei Vorliegen eines Erstantrages

  • auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI
    (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung)
  • auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.

Wichtig: Diese Regelung gilt nicht für Höherstufungsanträge, Wiederholungs- oder Widerspruchsgutachten und befristete Leistungsbewilligungen.

Verkürzte Begutachtungsfristen unverändert

Nicht betroffen von der Aussetzung der 25-Tage-Arbeitsfrist sind die  ohnehin schon verkürzten Begutachtungsfristen in Eilfällen (§ 18 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB XI), also:

1 Woche
Der Antragsteller ist im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitationseinrichtung und es gibt Hinweise,

  • dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung die Begutachtung dort erforderlich ist, oder
  • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder
  • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart

1 Woche
auch, wenn

  • der Antragsteller im Hospiz ist, oder
  • er ambulant palliativ versorgt wird

2 Wochen
Antragsteller wird zu Hause versorgt (nicht palliativ) und

  • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder
  • Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart

Zum Nachlesen:
Bundesweit einheitliche Kriterien des GKV-Spitzenverbandes für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs nach § 18 Abs. 2b SGB XI und § 142 Abs. 2 SGB XI vom 06.09.2016