Überleitung, Besitzstand 2017

Zwei Grundsätze wurden von Bundesgesundheitsminister Gröhe postuliert, als das Gesetzgebungsverfahren bzw. das Verfahren zum neuen Begutachtungsverfahren angestoßen wurde:

  • Niemand soll durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs schlechter gestellt werden.
  • Niemand, der bereits Leistungen bezieht, soll einen neuen Antrag auf Begutachtung stellen müssen.

Diese Grundsätze sind mit dem Pflegestärkungsgesetz II in das SGB XI übernommen worden.

Wichtig: Solange der Pflegebedürftige bereits bis zum 31. Dezember 2016 Leistungen der Pflegeversicherung erhält (oder diese zumindest bis dahin beantragt hat) und ambulant gepflegt wird, greift der Besitzstand in vollem Umfang. Wechselt dieser Pflegebedürftige aber ab 1. Januar 2017 in eine vollstationäre Einrichtung erhält er bis zum Pflegegrad 3 nur noch die neuen abgesenkten Leistungsbeträge; zudem wird er durch den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil belastet.

Überleitungen bestehender Pflegestufen

Gesetzlich geregelt ist die Überleitung im neuen, ab 1. Januar 2017 geltenden § 140 SGB XI. Sie folgt diesen Regeln:

  • Menschen mit körperlichen Einschränkungen werden automatisch in den im Vergleich zur bisherigen Pflegestufe nächst höheren Pflegegrad übergeleitet (sog. Stufensprung)
  • Menschen mit geistigen oder psychischen Einschränkungen (die ggf. auch körperlich eingeschränkt sein können), werden automatisch in den übernächsten Pflegegrad überführt (sog. doppelter Stufensprung); das sind also überwiegend Pflegebedürftige, die bisher in eine Pflegestufe eingestuft waren und zusätzlich Leistungen wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz bekamen

Diese Überleitungsregeln aus den Pflegestufen in die neuen Pflegegrade führen daher zu folgendem Ergebnis:

bis 31.12.2016 ab 1.1.2017
Ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Stufensprung
Mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Doppelter Stufensprung
Pflegestufe 0*** Pflegegrad 2
Pflegestufe I Pflegegrad 2 Pflegegrad 3
Pflegestufe II Pflegegrad 3 Pflegegrad 4
Pflegestufe III Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Pflegestufe III – Härtefall Pflegegrad 5 Pflegegrad 5

*** Die bisherige Pflegestufe 0 wird durch den Doppelsprung aufgelöst, Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz sind aufgrund des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs den Personen mit rein körperlichen Einschränkungen gleichgestellt. Teilweise erhalten diese Personen auch nur noch Leistungen nach dem neuen Pflegegrad 1, wenn die Begutachtung nach den neuen Regeln ergibt, dass die Person noch weitgehend selbstständig agieren kann.

Dieser Bestandsschutz bezüglich der Einstufung gilt lebenslang. Eine Schlechterstellung durch Neubegutachtung übergeleiteter Pflegebedürftiger wird ausgeschlossen. Eine Ausnahme gilt nur, wenn keine Pflegebedürftigkeit nach der neuen Definition mehr vorliegt und dies bei einer erneuten Begutachtung festgestellt wird. Eine Wiederholungsbegutachtung ist jedoch bis 2019 ausgesetzt, so dass bei diesem Personenkreis in der nächsten Zeit keine Verschlechterung zu erwarten ist.

Wichtig: Eine Höherbegutachtung bei Verschlechterung des Zustandes ist nach 2017 natürlich möglich. Ein Anspruch auf rückwirkende Leistungen bei Höherstufungsanträgen besteht für die Monate November und Dezember 2016, wenn die tatsächlichen Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad bereits vor dem 1. Januar 2017 vorlagen (§ 142 Abs. 4 SGB XI).

Besitzstandsschutz bezüglich der Leistungen

Pflegedürftige, die bis 31. Dezember 2016 Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben – also bereits eingestuft sind – , erhalten Besitzstandsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem 1. Januar 2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen.

Zum Überleitungszeitpunkt erhalten alle Betroffenen einen schriftlichen Bescheid ihrer Pflegekasse, aus dem sich die Überleitung sowie die neuen Leistungsbeträge ergeben.

Zuschlag zum Entlastungsbetrag

Ziel des ab 1. Januar 2017 geltenden Entlastungsbeitrags ist es, die Pflegepersonen zu unterstützen sowie dem Pflegebedürftigen zu helfen, möglichst lange in der häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrecht zu erhalten und den Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Dies entspricht inhaltlich der Regelung in § 45b SGB XI, wie sie es schon bisher gab.

Geändert hat sich allerdings die Höhe der Leistung. Bisher betrug diese bis zu 208 Euro. Ab 1. Januar 2017 liegt sie einheitlich für alle Pflegebedürftigen (Pflegegrad 1 bis Pflegegrad 5) bei 125 Euro monatlich.

Der Entlastungsbetrag wird weiterhin als Kostenerstattungsanspruch gestaltet.

Zu beachten ist hier die Besitzstandsregel für Versicherte, die bis zum 31. Dezember 2016 den erhöhten Betrag (208 Euro) erhalten haben. Diese Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz werden durch Überleitung in die neuen Pflegegrade per Doppelsprung bezüglich der Leistungsansprüche und Leistungshöhen im Regelfall besser gestellt. Der Verlust des Differenzbetrages zwischen dem bisherigen erhöhten Betrag (208 Euro) dem neu eingeführten einheitlichen Entlastungsbetrag (125 Euro) schlägt sich bei ihnen regelmäßig nicht nieder.

Aber: Stehen diese Personen trotz der Überleitung (doppelter Stufensprung) nicht um mindestens jeweils 83 Euro monatlich besser, so erhalten sie Besitzstandsschutz durch Gewährung eines Zuschlags auf den Entlastungsbetrag (§ 141 Abs. 2 SGB XI). Die Versicherten erhalten diesen Zuschlag automatisch, müssen ihn also nicht beantragen. Die Pflegekasse hat hierüber entsprechend zu informieren.

Der Zuschlag kann ebenso verwendet werden wie der Entlastungsbetrag (flexible Inanspruchnahme, Übertragung des nicht verbrauchten Betrages in das darauffolgende Kalenderjahr).

Eigenanteil bei vollstationärer Pflege

In vollstationären Pflegeeinrichtungen gibt es ab 1. Januar 2017 einen einheitlichen Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5, den die Einrichtung mit der Pflegekasse bzw. dem Sozialhilfeträger ermittelt. Dieser Eigenanteil wird nicht mehr steigen, wenn jemand in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden muss.

Ist der einrichtungsbezogene Eigenanteil in den Pflegegraden 2 bis 5 ab 1. Januar 2017 höher als davor, ist die Differenz zusätzlich von der Pflegekasse zu tragen.

Künftig weitere Erhöhungen des Eigenanteils gehen aber weiterhin zu Lasten des Versicherten.

Wichtig: Eine etwaige Erhöhung ergibt sich nicht mehr aus dem individuellen Pflegegrad bzw. deren Erhöhung. Ab 1. Januar 2017 wird ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil eingeführt, der bewirkt, dass alle Pflegedürftigen der Einrichtung unabhängig vom Pflegegrad den gleichen Eigenanteil zahlen müssen. Eine Höherstufung wirkt sich also nicht mehr auf den Eigenanteil aus.

Zusätzliche Betreuungsangebote für alle

Ab 1. Januar 2017 kann jeder Pflegebedürftige in den Genuss der zusätzlichen Betreuungsangebote kommen. Bisher war das davon abhängig, ob die Einrichtung dies mit der Pflegekasse verhandelt hat. Zukünftig ist sie verpflichtet, mit den Pflegekassen entsprechende Vereinbarungen zu schließen und gegebenenfalls zusätzliche Betreuungskräfte einzustellen. Diese werden nach wie vor vollständig durch die Pflegekasse finanziert.

Es wurde also ein individueller Rechtsanspruch des Versicherten geschaffen, die die bisherige nur vergütungsrechtliche Regelung ablöst. Konsequenz: der Leistungserbringer hat kein Wahlrecht mehr, sondern muss die Leistung anbieten.

Übergangsregelungen zum Begutachtungsverfahren

Um die Umstellung und ein in 2016/2017 zu erwartendes erhöhtes Begutachtungsaufkommen zu bewerkstelligen, wurden in § 142 SGB XI folgende Übergangsregelungen eingefügt, die ab 1. Januar 2017 gelten:

  • Wiederholungsbegutachtungen werden vom 1. Januar 2017 bis 1. Januar 2019 ausgesetzt; zur Aussetzung der Wiederholungsbegutachtung bereits vom 1. Juli 2016 bis 31. Dezember 2016 siehe „Verbesserungen 2016„.
  • Die 25-Arbeitstage-Frist (früher: 5 Wochen) zur Bescheidung von Pflegeanträgen wird bis zum 31. Dezember 2017 ausgesetzt.
  • Die Regelung zur Zahlung einer Verzögerungsgebühr, wenn die Begutachtung nicht zügig genug erfolgt, wird bis zum 31. Dezember 2017 außer Kraft gesetzt.
  • Bei besonders dringendem Entscheidungsbedarf hat die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst innerhalb von 20 Arbeitstagen (früher: 4 Wochen) zu erfolgen. Geschieht dies nicht bzw. ist dies innerhalb dieser Frist nicht möglich, sind dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zu benennen. Diese Regelung gilt vom 1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017.